子宮肌瘤腺瘤海扶刀保宮治療！

作者：林口長庚醫院 婦產部 婦科腫瘤助理教授 陳威君醫師

根據兩篇國際熱治療期刊(International journal of hyperthermia)的論文，✍一篇是來自2018年昆明的團隊，一篇是來自2016年重慶張煉教授的團隊，分別利用線性迴歸分析海扶消融可能的影響原因。
(DOI: 10.1080/02656736.2018.1511837)
(DOI: 10.3109/02656736.2016.1149232)

事實上，這兩個團隊得到的結果，平均肌瘤消融率80%及腺瘤60%都與目前的經驗都相符，但平均就是有好有壞，我們要探討的就是有什麼樣的原因會影響消融率？

三個指標
海扶刀治療無論肌瘤、腺瘤，主要3個最直觀的消融評量指標是：「術後無血流灌注區比例(non-perfusion volume ratio)(NPVR)」、「能量功率因子(Energy efficiency factor)(EFF)」、「術中灰階變化(greyscale change)」。
當然這是最直觀的指標，與肌瘤腺瘤的縮小率有關，但海扶刀另外一個觀察重點就是做完海扶刀後的症狀改善，這些指標與症狀改善的相關性不在此述。

無血流灌注區
無灌注區，即代表海扶治療後，該區域血管消融壞死，因此核磁共振顯像時會在T1C+產生無灌注區的空洞現象。經線性回歸可得，影響無灌注區(NPVR)的原因：
1. 肌瘤:
較佳「前壁肌瘤、核磁共振T2低信號、前傾子宮」，較弱「佔據全肌層(transmural)、核磁共振T2/T1C高信號、深面距皮表較深、後壁肌瘤」
2. 腺瘤的趨勢則是：「大腺瘤 > 小腺瘤」「前壁腺瘤 > 後壁腺瘤 > 宮底腺瘤 > 廣泛性腺瘤」，其他劣勢因子包括「核磁共振T1高信號、腹壁越厚、後傾子宮」

能量功率因子
能量功率因子(EEF)，文獻中的定義是「消融1立方毫米的組織所需要的超音波能量」，可以想像是組織對超音波能量的接受度，那什麼樣的肌瘤/腺瘤組織比較能接受超音波能量？
1. 肌瘤: 要花較多功夫的有「深面距皮表較深者」「核磁共振高信號」「後傾子宮」「肌瘤越大者」「佔據全肌層的肌瘤」
2. 腺瘤要花較多力氣的則是「深面距皮表較深者」「核磁共振高信號」「小腺瘤」「腹壁越厚者」

灰階變化
治療中灰階變化是什麼？
一般來說無論海扶或微波熱治療，追求的就是腫瘤消融性壞死，而消融性壞死在治療中的即時超音波顯像，主要就是產生高亮度團塊(層面聲波反射)，有些腫瘤在治療中雖無團塊灰階，但只要有整體灰度變化，就代表消融性壞死的出現。
1. 肌瘤這篇文獻並未提及，
2. 腺瘤則可見到腺瘤越大、腹壁越薄、前壁的腺瘤越能有灰度變化，
其實也是從前面的分析來看也是顯而易見，可合理推估，但灰度變化比較沒有可量測的數值，在統計上會比較偏手術醫師的主觀和經驗評判。

綜合以上的結論~
肌瘤越大，需要的治療能量越多，但消融率無大小都一致，核磁共振高信號、腹壁較厚、位置較深的肌瘤消融率會稍差。腺瘤則是越大，需要的能量較少，消融率也較佳，其他與肌瘤雷同，包括核磁共振高信號、腹壁較厚、位置較深的腺瘤其消融率會較差，且廣泛性腺瘤的效果會較局灶性腺瘤差。
有劣勢因子的肌瘤腺瘤還是可以做海扶，我們可藉由這些狀況，在海扶後給予藥物鞏固、維持療效，或是在海扶前以藥物做治療前的準備，藉由不同的治療規劃，來改善子宮本身的狀況，來達到理想的療效。